Informações aos Beneficiários

Cartilha do Beneficiário

Como aderir ao Plano de Saúde FUNSERVIR?

Usuários titulares: mediante informação do início do exercício do servidor prestada pelo órgão competente e a assinatura de Termo de Adesão ao Plano, junto ao FUNSERVIR;

Dependente(s), por requerimento do usuário titular, mediante comprovação da qualificação e condições pessoais de cada um.

 

A adesão ao FUNSERVIR é obrigatória?

Não. A adesão é opcional. Para participar, os servidores precisam procurar o plano para fazer suas inscrições, ocasião que preencherá um formulário próprio de adesão, indicando seu(s) dependente(s), se for o caso.

 

Quem pode ser dependente no FUNSERVIR?

- o cônjuge ou companheira (o), os filhos inválidos independente da idade e os solteiros até atingirem a maioridade de acordo com o Código Civil, prorrogável até os 24 (vinte e quatro) anos, quando se tratar de estudante universitário, sendo este obrigado a cada 6 (seis) meses, apresentar ao FUNSERVIR atestado de freqüência e matrícula em curso de nível superior; (Redação dada pela Lei nº 2.858/2008)

- os irmãos inválidos ou judicialmente reconhecidos como incapazes, que estejam sob tutela ou curatela judicial do titular;

- Equiparam-se aos filhos, nas condições do inciso I deste artigo, mediante declaração e documentação probatória do segurado:

a) o menor que, por determinação judicial, se encontre sob sua guarda;

b) o enteado.

 

Como é contribuição dos dependentes?

Para os dependentes do beneficiário titular previstos em Lei, deverá ser recolhido o adicional de 2,5% (dois e meio por cento) sobre o vencimento mais as vantagens permanentes a ele incorporadas; para os dependentes acima de 24 (vinte e quatro) anos, observadas as disposições da Lei, deverá ser recolhido o adicional de 5% (cinco por cento) sobre o valor da remuneração permanente do beneficiário titular do plano.

 

Como são feitos os pagamentos das contribuições e participações para o FUNSERVIR?

São feitas mediante descontos na folha de pagamento. Quando não for possível o desconto em folha, o pagamento será efetuado através de Documento de Arrecadação Municipal (DAM), emitido pelo plano.

 

Existe carência para participar do FUNSERVIR?

Sim. O usuário deverá cumprir os seguintes períodos de carência: consultas médicas, exames e radiografias de apoio ao diagnóstico = 30 (trinta) dias; cirurgias eletivas, internações clinicas ou hospitalares = 180 (cento e oitenta) dias; parto normal ou operatório: 300 (trezentos) dias; tomografia computadorizada, ressonância magnética, fonoaudiologia e fisioterapia =180 (cento e oitenta) dias; cateterismo, angioplastia, revascularização do miocárdio e cirurgias cardiológicas = 360 (trezentos e sessenta) dias; demais procedimentos previstos no Plano terão carência de 90 (noventa) dias.

Importante: O período de carência tem seu início, a partir da data da efetiva inscrição do usuário junto ao FUNSERVIR.

Independem de carência, para efeito de sua percepção, os atendimentos médicos de emergência e urgência.

 

Nas urgências e emergências, existe cumprimento de carência?

Os atendimentos de urgência e emergência estão isentos de carência.

Situações de EMERGÊNCIA:

  • São aquelas em que há a necessidade imediata de atuação médica, sem tempo para preparo do paciente, em virtude de risco de vida.
  • São aquelas em que existe a necessidade imediata de atuação médica, porém com tempo para preparo do paciente.

Importante:Nos casos de urgência e emergência, dirija-se diretamente ao hospital conveniado mais próximo, de posse da Carteira de Identificação do usuário e documento de identidade.

 

No caso de acidentes pessoais, tem cumprimento de carência?

Para os casos comprovados de acidentes pessoais não há carência para a assistência médica de urgência ou emergência oferecida pelo FUNSERVIR.

 

O FUNSERVIR aceita a migração de usuários de outros planos de saúde sem o cumprimento de carência?

Se o usuário já tiver cumprido todas as carências em seu plano de saúde de origem, a migração se dará sem o cumprimento de carência. Caso o usuário esteja ainda cumprindo carência no plano de origem, o período restante deverá ser cumprido no FUNSERVIR.

 

Quando começa efetivamente a cobertura para os usuários?

Ao realizar a adesão o período de carência tem seu início a partir da data da efetiva emissão da carteirinha de identificação de usuário titular e/ou dependente do Plano de Saúde FUNSERVIR.

As contribuições mensais, serão pagas através da folha de pagamento ou de documento de Arrecadação Municipal, nos casos em que não é possível o desconto em folha.

 

Somente os servidores públicos efetivos podem participar do FUNSERVIR?

Não. Todos os servidores públicos podem participar do FUNSERVIR, desde que sejam eles: Prefeito e Vice-Prefeito; servidores ativos efetivos; servidores públicos celetistas demissíveis e estáveis; empregados públicos ocupantes de empregos de provimento efetivo; ocupantes de cargos de confiança e comissionados; vereadores no exercício do mandato eletivo; servidores inativos e pensionistas.

 

O servidor aposentado pode participar do FUNSERVIR?

Os servidores que se aposentam podem participar do FUNSERVIR. O servidor que, na ativa, não aderiu ao plano, poderá fazê-lo quando estiver aposentado e cumprirá os quesitos legais referente carências.

 

O pensionista pode ser usuário do FUNSERVIR?

Pode desde que o servidor instituidor da pensão tenha em vida se associado ao plano e que o (a) pensionista esteja em seu rol de dependente(s).

 

Os servidores que são exonerados ou demitidos podem continuar no FUNSERVIR?

Não. Só podem fazer parte do PLANO DE SAÚDE os usuários especificados na Lei 2541/05, não sendo permitida a condição de participante especial.

 

Como o usuário deve proceder para sair do FUNSERVIR?

A exclusão do usuário ou de qualquer dependente ou agregado deve ser pedida sempre por escrito, em formulário próprio, à disposição no FUNSERVIR. Somente a não utilização ou a falta de pagamento das contribuições não caracteriza a saída do plano do usuário ou do dependente.

 

O usuário pode sair e depois retornar ao FUNSERVIR?

Pode. Porém, ao retornar ao plano, ele deverá cumprir todas as carências previstas no regulamento do FUNSERVIR.

 

Os funcionários das empresas que prestam serviços para os órgãos públicos municipais podem participar do FUNSERVIR?

Não.

 

Quando os usuários perdem o direito de uso do plano?

O cancelamento de inscrição do segurado ocorre quando:

a) – ocorrer o óbito; b) – for demitido ou pedir demissão de cargo público municipal o servidor efetivo; c) – for exonerado ou pedir exoneração o servidor ocupante de cargo em comissão; d) – ao término ou rescisão do contrato do servidor temporário; e) quando há comprovada tentativa ou consumação de fraude para obtenção de serviços; f) quando, na condição de companheiro, deixar de viver com o participante titular; g) quando, na condição de dependente, se casar e demais itens dispostos na legislação.

 

Existe participação dos usuários em algum procedimento médico-hospitalar coberto pelo FUNSERVIR?

Sim. Para todo procedimento de natureza ambulatorial (consultas, exames complementares de diagnósticos e terapias) o usuário participará com 20% do custo do procedimento. Demais co-participações estão dispostas em Lei.

 

 O FUNSERVIR cobre qualquer tipo de procedimento?

Não. O FUNSERVIR cobre procedimentos que estão na sua Tabela de Procedimentos, que é definida com base nos procedimentos existentes na Tabela de Procedimentos CBHPM. Aqueles que não fazem parte do rol da Tabela do FUNSERVIR não são cobertos pelo plano.

 

Existe limite de tempo para internação no FUNSERVIR?

Não. O FUNSERVIR cobre todo o período necessário no caso de internação do usuário.

 

Há participação no caso de internações?

Sim. Conforme disciplinado em Lei.

 

Há necessidade de autorização prévia para a realização de procedimentos médicos - hospitalares?

Somente consultas, exames laboratoriais e raios-x sem contraste, não necessitam de autorização prévia. Todos os demais procedimentos precisam ter autorização prévia para suas realizações.

 

O FUNSERVIR cobre atendimento a domicílio?

Não.

 

O que ocorre quando os participantes atrasam suas contribuições para o FUNSERVIR em mais de 90 dias?

Eles são automaticamente desligados do FUNSERVIR. Porém esse desligamento não os exime das responsabilidades administrativas e judiciais pela utilização do plano durante o período de filiação.

 

Nos atendimentos realizados pelos prestadores de serviços, é necessária a apresentação de qual documentação?

Em qualquer atendimento, é necessária a apresentação da Carteira do FUNSERVIR e de documento oficial de identificação.

 

Quando do nascimento de filho, qual o prazo para inscrição do mesmo no Saúde Servidor?

Até 30 dias após a data do nascimento, com isenção de carência. Após esse prazo, a adesão ao plano se dará com o cumprimento das carências previstas no regulamento do plano.

 

O filho recém nascido tem cobertura médico - hospitalar do FUNSERVIR?

Para crianças nascidas de parto coberto pelo FUNSERVIR, é garantida a assistência médico - hospitalar durante os primeiros 30 dias de vida.

 

Existe o sistema de reembolso de despesas médico-hospitalares no FUNSERVIR?

Sim,é o ressarcimento das despesas efetuadas pelo beneficiário, quando comprovadamente não for possível a utilização dos serviços credenciados ou contratados ou em casos de urgência e emergência e não houver prestador credenciado. Deve ser solicitado apenas pelo Titular mesmo que seja uma despesa de seu dependente e será pago de acordo com a TABELA PRATICADA pelo plano respeitando a coparticipação.

Para solicitar reembolso, o beneficiário Titular  deverá comparecer ao Funservir, apresentar a conta médica hospitalar e nota fiscal do pagamento para analise da Auditoria em um prazo de até 30 dias, sujeitando-se o pagamento ao parecer favorável do FUNSERVIR.

 

Quais as situações que a ida ao médico não é considerada consulta?

Nos retornos inferiores a 30 dias, em procedimentos com o mesmo CID, na verificação de óculos, na avaliação ou apresentação de resultado de exames e na realização de curativos.

 

Qual prazo para desmarcar uma consulta?

Até 4 horas antes da hora marcada. Se a consulta não for desmarcada no período mencionado, a despesa da mesma será repassada integralmente para o usuário.

 

Qual procedimento deve ser adotado nos casos de urgência e emergência?

Nos casos de urgência e emergência, o usuário deverá encaminhar-se diretamente ao prestador de serviços. Ou seja, o atendimento poderá ser realizado sem autorização prévia. Porém, a autorização deverá ser providenciada num prazo de 48 horas, a contar da data de internação ou atendimento. Caso não seja providenciada a autorização, todas as despesas ficarão a cargo do usuário ou servidor responsável.

 

O FUNSERVIR cobre casos psiquiátricos?

Sim. Consideradas como consultas normais.

 

O FUNSERVIR cobre cirurgia plástica?

Somente nos casos de reparação de lesões, comprovadas pela Auditoria Médica do FUNSERVIR.

 

O FUNSERVIR cobre as remoções de usuários?

O artigo 15, inciso I veda a cobertura de remoção de pacientes.

 

Como obter as guias para os procedimentos que necessitam de autorização prévia?

O usuário deve se dirigir à sede do FUNSERVIR, de segunda a sexta no horário das 10h00 as 16h00. Neste período, o usuário protocola a guia na recepção e a liberação se dará no dia seguinte. Conforme a complexidade do procedimento e a necessidade de análise da Auditória Médica a liberação pode ter o prazo de até 72 horas.

 

Perdi minha carteirinha do FUNSERVIR. Como proceder?

Ao perder sua carteirinha, primeiramente registre na Delegacia de Polícia um Boletim de Ocorrência e com este boletim em mãos dirija-se ao FUNSERVIR para emissão de uma carteirinha nova.

 

Como aderir ao Plano de Saúde FUNSERVIR?

Usuários titulares: mediante informação do início do exercício do servidor prestada pelo órgão competente e a assinatura de Termo de Adesão ao Plano, junto ao FUNSERVIR;

Dependente(s), por requerimento do usuário titular, mediante comprovação da qualificação e condições pessoais de cada um.